Rescrit tarifaire pour les établissements de santé

Les établissements de santé pourront prochainement demander, par écrit, une prise de position formelle de l’administration sur leur situation lorsqu’ils seront confrontés à un différend d’interprétation des règles de facturation des prises en charge de moins d’une journée.

La position adoptée par l’administration s’imposera à elle tant que l’établissement de santé sera de bonne foi et que la situation de fait et de droit perdurera.

L’établissement de santé doit solliciter l’administration par écrit. Sa demande doit être précise, complète, et présentée de bonne foi. L’administration disposera alors d’un délai de 3 mois pour se prononcer.

Dans l’hypothèse où l’administration ne se serait pas prononcée à l’échéance de ce délai, son silence ne vaut pas prise de position formelle.

Cette faculté pourra être mise en œuvre dès la parution d’un Décret qui en précisera les conditions.

Des maisons de naissance sur tout le territoire ?

Les maisons de naissance ont été créées dans le cadre d’une expérimentation. Ce sont des structures, qui n’ont pas la qualité d’établissements de santé, dans lesquelles des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse.

Cette expérimentation permettait de répondre au besoin de certaines femmes, désireuses d’avoir un accouchement physiologique, moins médicalisé, dès lors qu’elles ne présentent aucun facteur de risque connu.

Mais si la maison de naissance n’a pas la qualité d’établissement de santé, elle doit néanmoins être contiguë à un établissement de santé autorisé pour l’activité de gynécologie-obstétrique avec lequel :

• elle passe obligatoirement une convention ;
• un accès direct est aménagé, permettant, notamment, un transfert rapide des patientes et/ou de leur nouveau-né en cas de complication.

Ce dispositif expérimental est désormais pérennisé, sous réserve de la parution d’un Décret d’application, au plus tard le 1er novembre 2021.

Les maisons de naissance autorisées à titre expérimental, qui sont en fonctionnement à la date d’entrée en vigueur de ces dispositions, disposeront d’un délai de 3 mois à compter de cette date pour demander l’autorisation de perdurer. Elles devront se conformer, dans ce délai, aux nouvelles dispositions relatives aux maisons de naissance. Elles pourront, par ailleurs, poursuivre leur activité jusqu’à ce qu’il soit statué sur leur demande.

Des hôtels hospitaliers sur tout le territoire ?

A titre expérimental, les établissements de santé ont pu mettre en place un dispositif d’hébergement non médicalisé, souvent appelés hôtels patients ou hôtels hospitaliers, en amont ou en aval d’un séjour hospitalier ou d’une séance de soins pour des patients dont l’état de santé ne nécessite pas d’hospitalisation.

Ce dispositif sera pérennisé, dès la parution d’un Décret en ce sens.

Des dispositifs expérimentaux

La Loi prévoit plusieurs dispositifs expérimentaux, notamment concernant :

• la prise en charge du diabète de type 2 avec la création d’un parcours de soins pris en charge par l’assurance maladie ;
• la prise en charge d’une consultation longue pour les adolescents de 15 à 18 ans, portant sur la santé sexuelle et réalisée par le médecin généraliste, le gynécologue ou la sage-femme ;
• la réalisation des interruptions volontaires de grossesses (IVG) instrumentales par des sages-femmes ayant suivi une formation complémentaire obligatoire et justifiant des expériences spécifiques (notez à ce titre que le tiers payant s’appliquera à l’IVG).

Réforme de l’isolement-contention en psychiatrie

La Loi autorise le recours à l’isolement et à la contention des patients hospitalisés en psychiatrie, en dernier recours.

Mais, le 19 juin 2020, le juge chargé de contrôler la légalité du texte a estimé que les règles qui entouraient ces pratiques ne permettaient pas de garantir l’effectivité du contrôle en cas de mesure privative de liberté. Il a donc déclaré ces dispositions contraires à la Constitution et les a ainsi privées d’effet à compter du 31 décembre 2020.

Le Législateur a donc pris acte de cette décision et réécrit ces dispositions.

Ainsi, ces pratiques ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement, afin de prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou pour autrui.

La mesure d’isolement est prise pour une durée maximale de 12 heures, qui peut être renouvelée, si l’état de santé du patient le nécessite, par périodes maximales de 12 heures dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités, dans la limite d’une durée totale de 48 heures.

La mesure de contention est prise dans le cadre d’une mesure d’isolement pour une durée maximale de 6 heures, qui peut, si l’état de santé du patient le nécessite, être renouvelée par périodes maximales de 6 heures dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités, dans la limite d’une durée totale de 24 heures.

Exceptionnellement, un renouvellement de ces mesures peut être envisagé, auquel cas le médecin doit alors informer sans délai le juge des libertés et de la détention, qui peut se saisir d’office pour mettre fin à la mesure, ainsi que, le patient, son conjoint, un parent, la personne qui a formulé la demande de soins, le procureur de la République, etc.

Focus sur la prise en charge des actes médicaux

Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti, dès lors qu’il utilise la carte vitale du patient et qu’elle ne figure pas sur la liste d’opposition.

Un Décret prévoit le délai maximal dans lequel le paiement doit intervenir, mais il pourra désormais aussi prévoir les conditions et les limites dans lesquelles l’assurance maladie peut déroger à ce délai pour procéder aux contrôles adéquats si le professionnel de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des 2 dernières années.

Dans tous les cas, parmi les vérifications opérées par la Caisse avant la prise en charge d’actes, elle devra notamment s’assurer que le professionnel de santé sollicitant un remboursement dans le cadre du tiers payant est inscrit au tableau de l’ordre dont il dépend, lorsque cette inscription est obligatoire.

Par ailleurs, soulignons que la pratique du tiers payant sera obligatoire dans les « contrats responsables » sur les prestations du dispositif 100 % santé, pour les contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2022.

Enfin, il est désormais prévu que lorsqu’un professionnel de santé fait l’objet, pour la seconde fois sur une période de 5 ans, d’une sanction ou d’une condamnation devenue définitive, la caisse primaire d’assurance maladie suspend d’office les effets de la convention après avoir mis à même le professionnel de présenter ses observations, selon des conditions et modalités qui restent à définir par Décret.

Le financement des établissements de santé

La Loi prévoit un certain nombre de mesures relatives au financement des établissements de santé, et notamment :

• le remplacement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés par un nouveau fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, aux missions et au périmètre étendus ;
• une dotation annuelle aux établissements assurant le service public hospitalier conventionné ;
• un forfait « urgences », à la charge de l’assuré lorsque son passage aux urgences n’est pas suivi d’une hospitalisation ;
• le remplacement des tarifs journaliers de prestation par une grille de tarifs nationaux journaliers de prestations, impliquant un coefficient de transition applicable aux tarifs servant de base au calcul de la participation du patient des établissements de santé ;
• une dotation supplémentaire de résultat pour développer l’autodialyse et la dialyse à domicile ;
• un modèle de financement expérimental (pendant 5 ans), incluant une dotation socle ou une dotation reposant sur des caractéristiques populationnelles.

Les nouveautés concernant les industries pharmaceutiques

La Loi prévoit une refonte totale des dispositifs d’autorisation temporaire d’utilisation des médicaments ou de recommandation temporaire d’utilisation, pour le 1er juillet 2021 au plus tard, en créant 2 nouveaux systèmes d’accès et de prise en charge par l’assurance maladie :

• un « accès précoce » qui vise les médicaments susceptibles d’être innovants pour lesquels le laboratoire s’engage à déposer une autorisation de mise sur le marché (AMM) rapidement ;
• un « accès compassionnel » qui vise les médicaments non nécessairement innovants, qui ne sont initialement pas destinés à obtenir une AMM mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique. »

Par ailleurs, la Loi prévoit également une évolution des contributions dues par les entreprises pharmaceutiques et du dispositif de remises sur les « contributions M ».

Renforcement du conventionnement des prestataires de service et distributeurs de matériels

Le législateur a entendu renforcer le conventionnement entre les prestataires de service et distributeurs de matériels (PSDM) et l’Assurance maladie. C’est pourquoi, désormais, la Haute Autorité de santé (HAS) sera chargée d’établir un référentiel des bonnes pratiques professionnelles des PDSM, d’établir et de mettre en œuvre des procédures de certification de ces professionnels. Ce référentiel devra être rendu public au plus tard le 31 décembre 2021.

Mesures diverses

Parmi les autres mesures à noter, certaines concernent :

• le financement des syndicats représentatifs des professionnels de santé libéraux conventionnés ;
• la téléconsultation, prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie ;
• la prolongation de la convention médicale actuelle jusqu’au 31 mars 2023 ;
• le financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux, par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;
• l’obligation, pour les entreprises pharmaceutiques, de mettre à la disposition du comité économique des produits de santé le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour le développement des médicaments inscrits ou ayant vocation à être inscrits sur une liste de produits agréés (montant rendu public).

Source : Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, articles 49, 50, 51, 53, 54, 55, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65

2021 : les nouvelles mesures sociales pour le secteur médical © Copyright WebLex – 2020